上海市特种作业人员安全技术考试申请表

国籍

民族

文化程度

证件类型

□身份证  □护照  □其他

证件有效期

证件号码

工作单位

从事岗位

联系地址

联系方式

申

请

考

试

项

目

电工作业

□低压电工作业  □高压电工作业  □电力电缆作业

□继电保护作业  □电气试验作业  □防爆电气作业

焊接与热切割作业

□熔化焊接与热切割作业

高处作业

□登高架设作业 □ 高处安装、维护、拆除作业

制冷与空调作业

□制冷与空调设备运行操作作业

□制冷与空调设备安装修理作业

冶金（有色）生产

安全作业

□煤气作业

危险化学品

安全作业

□光气及光气化工艺作业  □氯碱电解工艺作业

□氯化工艺作业  □硝化工艺作业  □合成氨工艺作业

□裂解（裂化）工艺作业  □氟化工艺作业  □加氢工艺作业

□重氮化工艺作业  □氧化工艺作业  □过氧化工艺作业

□胺基化工艺作业  □磺化工艺作业  □聚合工艺作业

□烷基化工艺作业  □化工自动化控制仪表作业

注意事项：

1.申请人须年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄。

2.申请人须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

3.申请人须具有初中及以上文化程度（申请危险化学品安全作业考试的，须具备高中或者相当于高中及以上文化程度）。

4.初证申请人的户籍所在地、居住地或从业所在地须为上海市。

本人已阅读并充分了解上述注意事项，承诺所提供资料真实完整有效，如因提供资料虚假而产生相关影响，由本人承担全部责任。     申请人（签名）：                 年   月   日

考试点审查意见：

                考试点（盖章）：      经办人（签名）：                 年   月   日